事项：

2025 年 2 月 19 日，中国保险行业协会组织部分保险公司召开座谈会，积极研究商业健康保险药品目录工作事宜，推进行业商业健康保险药品目录体系建设。

国信非银观点：我们认为，在当前医保支付格局变化的背景下，商业健康险的医疗补充功能进一步强化，商保有望迎来中长期稳健发展机遇。DRG/DIP 改革通过压缩基本医保的支付弹性，倒逼商业健康险向“服务型产品”转型。商保目录建设通过整合行业健康险资源，推动行业标准化发展，实现从“被动赔付”向“主动健康管理”转型的目标。未来，商保目录需进一步强化动态调整机制，探索与医保目录的联动，深化健康管理服务整合，填补多层次医疗保障缺口，促进“医+药+险”生态融合。

评论：

u 人口老龄化加剧，医疗养老成本上升随着医疗技术进步和人口老龄化加剧，公众对多层次医疗保障的需求显著提升。未来十年左右，我国 60、70 年代的婴儿潮人口加速步入老龄化，退出劳动力市场；2021 年，我国 65 岁以上人口比重达到了 14.2%，我国进入深度老龄化社会，预计未来我国老龄化程度仍会加深。养老成本方面，随着养老服务的升级，养

老产业日渐完善，高端养老院、养老社区、养康项目等在更好地满足养老需求的同时也提高了养老成本。因此，结构化平衡医疗及养老支出成为健康险市场核心发展机遇。目前，我国医保目录覆盖范围有限，难以满足高价创新药（如细胞治疗、基因疗法）和个性化医疗服务的支付需求。2024 年全球创新药市场规模超 1.5 万亿美元，但我国医保目录调整周期长（平均 1.5 年），难以匹配新药上市速度。商保目录可动态纳入高价值药品（如 2024 年商保对 ADC 药物的覆盖案例），加速市场渗透。同时，2024 年我国医保目录仅覆盖约 2800 种药品，而全球创新药械（如 CAR-T 疗法、PD-1 抑制剂等）价格高昂，难以通过医保支付。因此，商业健康险仍具备较大的发展空间。根据《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》（以下简称《白皮书》）公布的数据，2024 年商保对创新药械的赔付额达 124 亿元，年复合增长率达 103%，反映出医保外医疗需求的巨大缺口。商保目录通过覆盖医保外药品及服务，填补支付缺口，成为“基本医保+商保”协同框架的重要组成部分。国家医保局 2025 年明确将丙类药品纳入商保责任范围，推动商保从“补充保障”向“协同共建”转型。

医保支付改革，商业健康险价值凸显

为应对我国面临的医保发展现状，2021 年，国家医疗保障局印发《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，分期分批加快推进，从 2022 到 2024 年，全面完成 DRG/DIP付费方式改革，推动医保高质量发展。DRG（疾病诊断相关分组）和 DIP（病种分值法）是医保支付方式从“按项目付费”向“按价值付费”转变的核心工具，旨在通过标准化、精细化管理医疗费用。截至 2023年底，全国超九成统筹地区已实施改革，2025 年将全面覆盖住院服务医疗机构。DRG/DIP 通过“打包付费”激励医院控成本、提效率，减少无效医疗支出，2024 年部分试点地区住院次均费用下降超千元。国家医保局数据显示，2023 年 DRG/DIP 实际付费地区患者个人负担水平普遍下降 10%-15%，进一步压缩百万医疗险的理赔空间。2023 年居民医保住院次均费用同比下降 5%。