健康保险，是指由保险人对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。健康保险中“疾病保险”承保载体及承保标的就是“疾病”“疾。病条款”是指被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时给付保险金可见“疾病条款”是疾病保险“保险标的”有效载体，决定着被保险人能否获得赔偿，也决定着保险人的承保疾病控制在司法实务中，“疾病条款”中“疾病定义、疾病释义、疾病特征”是诉讼争议焦点难点问题。本文通过考察“疾病条款”司法判例，分析“疾病条款”主要争议点及裁判观点并通过考察诉因类型及援用裁判依据，探讨完善健康保险中疾病保险“疾病条款”设计规制。

健康保险“疾病条款”的司法考察

在保险诉讼中，考察“疾病条款”争议的判例意义重大，明确保险合同当事人据以争议的“疾病”定义释义及特征，分析司法机关据以裁判的“疾病”认定，对于保险人识别并改进“疾病”界定方式，具有医学专业性及术语内涵性。1.“疾病条款”中疾病定义的判例考察

疾病定义即医学术语应从医学专业角度解释，不应从普通大众的认知水平进行解释。最高人民法院【(2017)最高法民申1705号】民事裁定书认为:被保险人所接受的“主动脉瓣置换术”不属于保险合同中约定的保险责任是否正确，根据案涉“重大疾病”约定包括心脏病(心肌梗塞)和“主动脉手术”，其中“主动脉手术”的定义为“接受胸腹主动脉手术，矫正狭窄，分割或切除主动脉瘤。但胸或腹主动脉的分支除外”。被保险人所接受的手术为“主动脉瓣置换术”主动脉瓣位于心脏与主动脉的交界处，属于心脏结构，“主动脉瓣置换术”虽需通过主动脉进行，但医学上该手术属于“心脏瓣膜手术”，而不是“主动脉手术”。医院病历对被保险人病情描述也确定为“心脏瓣膜病”。二审通过对案涉专业术语的医学常识分析，认定“主动脉瓣置换术”不属于“主动脉手术”范围，从而认定被保险人“主动脉瓣置换术!不属于保险责任，认定事实清楚，适用法律正确，并无不当。被保险人申请再审认为二审法院不应从医学专业角度解释合同，应从普通大众的认知水平进行解释的理由，缺乏事实和法律依据，不能成立。2.“疾病条款”中疾病释义的判例考察

疾病释义中诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并应考虑到医疗技术条件发展的趋势，不能限缩该种疾病范围。广东省广州市中级人民法院【(2021)粤01民终12850号】民事判决书认为:腔静脉过滤器植入术属于保险人承保的轻症疾病范围，该保险条款第 10.1.26 条对于“腔静脉过滤器植入术”的释义为“腔静脉过滤器植入术指经认可医院的专科医生证明有反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效而必须接受手术植入腔静脉过滤器”，即保险条款将腔静脉过滤器植入术限定为反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效而实施该手术才可予以理赔，极大地限缩了该种疾病的理赔范围。被保险人因病情危重放弃胎儿，接受腔静脉过滤器植入术具有必要性和正当性。综上，被保险人的腔静脉过滤器植入术属于保险合同约定的轻症疾病，保险人应当给付保险金。保险合同约定基本保额为20万元，本次给付比例为35%，故保险人应向被保险人给付保险金的金额为7万元，并豁免被保险人确诊日后余下各期的本合同保险费。