当前，商业健康保险正在缓慢的增长周期里寻求突破，产品结构正在由重疾险“一家独大”，逐步向医疗险转型；产品迭代更新加速，医疗新技术、新 药械被广泛应用，形成产品创新新赛道，如“CAR-T”疗法已成为市场主流健康保险产品的服务配置；特药保险已覆盖数十种癌症靶向药；全植入式镇痛 泵、胰岛素泵等险种创新商业保险项目进一步提升了患者对先进医疗资源的可 及性。 针对应用先进疗法和创新药械的产品创新，保险公司一般通过在保险合同 中限制治疗方法，设立前置医疗审核流程，明确仅承担合理且必要医疗费用等 方式防控业务风险。但在理赔实务中，这些风控举措备受司法挑战。一是保险 公司在健康保险合同中限制治疗方法，被人民法院认定为格式条款，导致相关 条款无效。二是保险公司在健康保险合同中设置理赔前置医疗审核流程，被保 险人未遵循流程但仍坚持理赔，与保险公司产生分歧导致诉讼。三是保险公司 在健康保险合同中约定仅承担合理且必要的医疗费用，与被保险人就“合理且 必要”的定义产生分歧，进而引发诉讼。

一、保险理赔实务中的法律问题分析前述三项挑战蕴含了法律和经济学的深层次原因，根源在于保险公司与被保险人对保单条款的不同理解以及对风险的不同认知，本文从保险合同入手，结合典型理赔案例，进行法律和经济学分析。（一）限制治疗方法问题医疗新技术、新药械费用相对较高，其在保险产品中的应用将显著增加保险公司成本，为进行业务风险控制，保险公司在保险合同对承保疾病的定义中，会对某些疗法进行除外。以心脏瓣膜手术为例，保险条款约定，“治疗心 脏瓣膜疾病，已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。所有未 切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保险公司保障范围内”。对于被保险人接受 的手术属于未切开心脏的心脏瓣膜介入手术，保险公司是否可以拒赔，在司法 实务中呈现出两种观点。 观点一，认定限制治疗方法的条款无效。如《最高人民法院公报》2015年第12期刊登了某保险合同纠纷案，被保险人与保险公司签订的保险合同第 二十三条重大疾病的名称及定义为：“动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术，主动脉指胸 主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管，动脉内血管形成 术不在保障范围内。”主被保险人经诊断确诊为主动脉夹层，在江苏某医院行 主动脉夹层覆膜支架隔绝术。保险公司以被保险人未采取保险合同约定的开胸 治疗方式为由，拒绝承担赔偿责任。人民法院认为，保险公司以限定治疗方式 来限制被保险人获得理赔的权利，免除自己的保险责任，根据《保险法》第 十九条的规定，该条款无效。进而明确保险公司以格式条款限制治疗方法免除 自身应承担的义务，该格式条款无效的裁判导向。