第一节研究背景及研究现状一、研究背景近年来，医疗保险的顶层设计愈发强调构建“多层次医疗保障体系”，由各地方政府支持或参与的城市定制型商业医疗保险以其低门槛、低保费、高保额等优势，成为当下最火爆的商业健康保险之一。构建多层次医疗保障体系一直是国家关注的重要任务，自1993年中共中央发布《关于建立社会注意时长经济体制若干问题的决定》首次提出“建立多层次的社会保障体系”以来，国家不断完善多层次保障体系建设，在2022年10月《党的十二大报告》中，再次强调“健全覆盖全民、统筹城乡、公平同意、安全规范、可持续的多层次社会保障体系，扩大社会保险覆盖面”，可见国家对于可持续的多层次医疗保障体系的关注。

此外，中国银行保险监督管理委员会为促进普惠险的健康发展，发布了《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》（银保监办发〔2021 ] 66号)，为切实提高人民群众医疗保障水平，保护参保人合法权益，制定了一系列相关规范要求。2022年，中国银保监会进一步明确普惠险的定位，发布《关于推进普惠保险高质量发展的指导意见（征求意见稿)》，对普惠保险的范畴首度明确提出，该类保险产品包括普惠性质的保险和专属普惠保险两种保障形式。普惠性质的保险是面向广大人民群众和小微企业提供的公平可得、保费较低、保障适度的保险产品和服务。专属普惠保险主要指针对社会保险保障不足、商业保险覆盖空白领域，面向特定人群或特定凤险群体开发的普惠保险产品和服务。

发展目标方面，《征求意见稿》提出，到2025年，普惠保险高质量发展体系更加完备，保障范围和覆盖面不断扩大，产品体系更加丰富，人均保障水平持续提升，服务的便捷性和满意度有效改善。普惠保险政策制度、服务标准和评价体系基本建立，普惠保险发展环境明显改善，保险教育深入开展，消费者保护机制更加健全。普惠险作为补充医疗保险，让社保与商业保险之间的衔接出现了可能性。普惠险目前尚处于早期探索和经验积累阶段，无论是商业模式、产品设计，还是风控杠杆、服务水平，都呈现出较大的地区差异性，未来的量产模式和经营形态依然存在不确定性。

在普惠险热销的背后，其不同于传统保险的运作机制及现存的一些问题,使得该产品的可持续性发展存在不容忽视的隐患。基于上述问题和政策导向,进一步优化我国普惠险的可持续发展能力,促成普惠险与基本医疗保障水平之间形成政策协力，促进普惠险的可持续健康发展，成为我国医疗卫生领域发展的一大重要命题,对建立可持续的多层次医疗保障体系、弥补基本医疗的不足、提高群众的医疗保障能力和水平等具有十分重要的现实意义。二、国内外研究现状目前的研究现状主要集中于全国各地普惠险的开展现状,包括各地开展普惠险的开展现状、参保情况、缴费机制、保障情况、可持续发展等。以下从特药评估、可持续性发展、普惠险与基本医疗保险融合、逆向选择这四方面的研究现状进行具体阐述。(一）特药评估于保荣等（2022)指出普惠险的特药准入应遴选出医保目录内覆盖不足的重点疾病,再根据企业填报的产品进行药物经济学评价与基金预算影响分析,主要从有效性、创新性、经济性、公平性四个维度进行具体考量。

针对以上四个一级指标进行具体的二级指标设计,如有效性下的二级指标有疗效指标改善情况和诊疗指南和规范推荐情况。姜来等（2022)P指出特药遴选应遵循临床价值、药物经济学价值、基金可承担及城市定制性等原则，并根据投保情况、基金运行情况、与医保目录的紧密性等因素，动态调整普惠险的特药目录。朱铭来等(2022)[测算罕见病的保障成本对普惠险产品运营可持续性的影响，利用保险精算定价技术计算罕见病的药物保障成本，测算所有参保人均分摊成本及其保费的比重，可知，普惠险再保障罕见病高值药品方面具有一定的可持续性。