城市定制型商业医疗险模式优化与制度定位摘要2021年以来，城市定制型商业医疗险呈现爆发性增长。截至6月底，包括四个直辖市在内，已经至少在112个地级市及以上城市推出，覆盖面超过6000万人，同比增长了400%;保费收入超50亿元，同比增长了900%。现有医疗保障体系仍需进一步完善提升才能满足“防止因病返贫”任务要求，这是城市定制型商业医疗险兴起的基本原因。本报告把现有项目分为五类模式，从普惠性评价和体制机制创新评价两个维度进行分析。城市定制型商业医疗险发展呈现三个特征:第一，随着政府或医保行政部门推动力度加强，普惠性加强。

第二，参保率存在“天花板”现象。如果各级政府不介入，只靠医保行政部门或其它行政部门，参保率一般不能突破40%。第三，完全市场型模式和非医保部门指导模式的普惠性明显不足。在体制机制创新方面，政府引导型和医保部门推动型模式，都在探索政府和市场协同发力、优势互补的医保治理之路。在城市定制型商业医疗险试点当中涌现出了普惠型补充医疗险这一新业态。普惠型补充医疗险体现了社会主义市场经济特色，实现了政府有为、市场有效、群众有感，亟需从试点经验上升到国家医疗保障体系建设层面加以明确定位。一、在医疗保障体系的“夹缝”中兴起2021年以来，城市定制型商业医疗险（以下简称“城惠保”)呈现爆发性增长，截至6月底，包括四个直辖市在内，已经至少有112个地级及以上城市落地城惠保，覆盖面超过6000万人，同比增长了400%;保费收入超50亿元，同比增长了900%。

第三，现有的医疗保障体系仍需进一步完善提升才能满足“防止因病返贫”任务要求，这是城惠保得以兴起的基本原因。从基本医保和大病保险看，“保基本”的定位与群众患重病就医需求之间存在落差。这两类政策性医保项目重点关注基本药物和基本诊疗项目，部分价格昂贵、疗效明确的药品以及诊疗项目，尚不能纳入目录报销范围，一部分群众承担了高额医疗费用负担。近年来多项调查表明，我国超过40%的贫困家庭是因病致贫。按全口径费用计算，目前全国各地基本医保总体报销率在50%左右，我们估算重病群众的报销率要远低于50%的总体报销水平。从医疗救助看,“托底线”的保障尚难解决困难群众的重病负担。医疗救助是重要的兜底保障机制,但在各地实践中存在只保障医保目录内项目和设定支付上限等问题。部分患重大疾病的困难群众医疗负担仍然较重，例如，2019年浙江省某市有5463名困难群众个人就医负担超过1万元，其中负担在2-5万元的有1702人,负担在5万元以上的有245人.从商业保险看,纯市场化产品难以得到群众认可。

纯市场化运作的商业健康保险存在逆向选择问题,导致保险公司只愿意承保健康人群,60岁以上老年人、慢病和重病患者等不能参保，基本医保目录外的项目通常不予赔付，既往病史不能赔付,没有与基本医保形成功能补位,近年来，商业保险赔付金额占卫生费用的比例一直低于3%.从政府角度看，新常态下解决医疗保障问惠需要统筹资源形成合力。我国基本医保基金收入增速处于下降态势，2020年,全国基本医保基金收入增速仅为0.89%，比全国卫生费用增速要低9个百分点(参见图1);另外，可以估算出各级财政医疗保障补贴支出已超过八千亿元,若采取进一步做大医保基金总盘子来完成“防止返贫”任务的办法，将使得各级财政不堪重负。进一步提高医疗保障水平不能仅靠加大财政投入，还需要政府发挥好对市场的调控引导作用,盘活社会资源。