医保改革下的健康险模式空间与格局

在当前社会，医保改革已成为我国医疗保障体系的重要发展方向。随着人口老龄化的加剧以及医保收入增速的放缓，医保支付改革的必要性日益凸显。在此背景下，商业健康险作为多层次医疗保障体系的重要组成部分，正面临着前所未有的发展机遇与挑战。

一、医保改革的背景与必要性

（一）人口老龄化加剧

根据国家卫健委预测，预计2035年左右，我国60岁及以上老年人口将突破4亿，在总人口中的占比将超过30%，进入重度老龄化阶段。这一趋势将对医疗保障体系带来巨大压力，老年人口的医疗需求增加，使得医保基金的支出端扩张速度加快，加大了医保运作的压力。

（二）医保收入增速放缓

近年来，国内医保基金整体运行良好，但支出端较收入端扩张更快。医保基金的可持续性面临挑战，这促使医保支付改革成为必然选择。通过改革，可以优化医保基金的使用效率，确保医保体系的长期稳定运行。

二、医保支付改革的实施与影响

（一）DRG和DIP改革

DRG（按诊断相关分组）和DIP（按病种分值）改革是医保支付改革的重要内容。这两种模式通过预先设定支付标准，将患者按一定规则分组，对医疗服务进行打包支付。这种支付方式激励医院严格按照标准化临床路径实施诊疗，减少不必要的检查和治疗，从而降低医疗成本、提升效率。

（二）医疗费用结构变化

DRG/DIP改革后，次均住院费用显著下降，导致患者自付费用显著低于普通商业医疗险免赔额。2023年居民医保住院次均费用同比下降5%，而门诊费用同比上升5.5%。然而，普通百万医疗险仍以住院报销为主，门诊保障普遍缺失，这削弱了产品的实用性和吸引力。

（三）数据共享机制不完善

我国医保与商保数据共享机制尚不完善，影响保险公司精准核保、定价及理赔效率。这导致商保公司潜在超额赔付风险加剧，进一步限制了商业健康险的发展。

三、商业健康险的发展机遇与挑战

（一）普惠型保险角色加强

当前，我国慢性病及非标体人群规模庞大，在医保支付改革背景下，中长期医疗需求难以得到满足。普惠型医疗保险保障补充功能凸显，通过扩展门诊保障、覆盖非标体人群，与基本医保形成错位发展。中高端医疗险凭借场景覆盖广、服务集成度高、客群定位精准的优势，成为承接品质医疗需求的核心载体。

（二）产品与服务升级

医保改革压缩了基本医保的支付弹性，倒逼商业健康险向“服务型产品”转型。未来，商业健康险的核心机遇在于“产品与服务升级”及“数据与技术赋能”的两端突围：

产品与服务：加大非标人群产品研发，提高产品供给；打造服务生态，通过前端干预降低赔付风险。

数据互通：商保目录建设通过整合行业健康险资源，推动行业标准化发展，实现从“被动赔付”向“主动健康管理”转型的目标。未来，商保目录需进一步强化动态调整机制，探索与医保目录的联动，深化健康管理服务整合，填补多层次医疗保障缺口，促进“医+药+险”生态融合。

四、投资建议与风险提示

（一）投资建议

2025年，行业加快推进医保支付下的商业健康险建设，预计相应举措将进一步提升我国商业健康险的价值贡献。从公司角度来看，预计未来健康险规模的扩张有利于优化寿险业务负债结构，降低对利差型产品的依赖，动态调降利差损风险，稳定保险公司价值水平。在中性假设下，预计到2028年，我国商业健康险保费收入有望从9700亿元提升至1.4万亿元。建议关注行业龙头的健康险公司，如中国财险、中国平安、中国太保。

（二）风险提示

保费增长不及预期：商业健康险的市场接受度和需求可能低于预期，导致保费增长缓慢。

赔付水平波动：医疗费用的不确定性和医保政策的变化可能导致赔付水平波动，增加保险公司的经营风险。

数据共享推进不及预期：医保与商保数据共享机制的推进可能不及预期，影响保险公司的精准核保、定价及理赔效率。

五、结语

医保改革为商业健康险带来了前所未有的发展机遇，同时也提出了更高的要求。商业健康险需要在产品与服务升级、数据与技术赋能等方面不断创新，以适应医保支付改革的需要。通过加强普惠型保险的供给、优化中高端医疗险的产品设计、推动数据共享机制的完善，商业健康险有望在多层次医疗保障体系中发挥更大的作用，为实现全民高品质医疗保障贡献力量。未来，随着医保改革的深入推进，商业健康险将迎来更加广阔的发展空间，为投资者带来更多的机会。